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1 |
Fecha del accidente: * |
Hora: |
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2 |
Localización: (país, población, calle, etc.) |
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3 |
Víctima(s) incluso leve(s) |
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No |
Sí |
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4 |
Daños materiales: |
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5 |
Testigos: nombre, dirección, teléfono, ... Si son ocupantes precisar de A o B
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Vehículos distintos de A y B |
Objetos distintos al vehículo |
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No |
Sí |
No |
Sí |
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Vehículo A |
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12.Circunstancias
Indicar "Sí" en la casilla que proceda |
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Vehículo B |
6.Asegurado
(Véase póliza de seguro) |
A |
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B |
6.Asegurado
(Véase póliza de seguro) |
Nombre*
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1 |
Estaba estacionado/parado |
1 |
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Nombre*
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Apellidos*
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2 |
Salía de un estacionamiento/abriendo puerta |
2 |
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Apellidos*
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Dirección*
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3 |
Iba a estacionar |
3 |
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Dirección*
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CP
País
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4 |
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra |
4 |
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CP
País
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7.Vehículo
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5 |
Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra |
5 |
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7.Vehículo
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Marca, modelo
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6 |
Entraba en una plaza de sentido giratorio |
6 |
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Marca, modelo
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Matrícula*
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7 |
Circulaba por una plaza de sentido giratorio |
7 |
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Matrícula*
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8.Aseguradora
Nombre
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8 |
Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril |
8 |
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8.Aseguradora
Nombre
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Nº de Póliza
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9 |
Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente |
9 |
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Nº de Póliza
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Nº de carta verde
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10 |
Cambiaba de carril |
10 |
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Nº de carta verde
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Validez hasta
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11 |
Adelantaba |
11 |
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Validez hasta
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Cubre daños propios
No
Sí |
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12 |
Giraba a la derecha |
12 |
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Cubre daños propios
No
Sí |
9.Conductor (Ver permiso de conducir) |
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13 |
Giraba a la izquierda |
13 |
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9.Conductor (Ver permiso de conducir) |
Nombre y apellidos
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14 |
Daba marcha atrás |
14 |
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Nombre y apellidos
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Dirección
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15 |
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso |
15 |
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Dirección
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Permiso de conducir Nº
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16 |
Venía de la derecha (en un cruce) |
16 |
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Permiso de conducir Nº
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Categoría (A, B,..)
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17 |
No respetó la señal de preferencia o semáforo en rojo |
17 |
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Categoría (A, B,..)
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Expedido
a
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18 |
Indicar el número de casillas marcadas |
18 |
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Expedido
a
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11. Daños apreciados
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Observaciones a la correduría:
¿Está firmado por ambos?
Sí
No |
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